李佳宁,男,硕士,原上海交通大学医学院附属新华医院副主任医师(1993-2015年),专业领域包括核素治疗、SPECT、PET/CT报告审核,是该院儿童肿瘤协作组PET/CT专家、SPECT显像报告审核权威。曾任中华核医学会治疗组委员。为国内最早正规开展甲亢、甲状腺癌131I核素治疗的核医学临床医师之一,并在核素骨转移治疗、骨质疏松、骨关节炎及类风关“云克”特色治疗方面,有丰富的临床经验。癌症患者心理咨询及治疗师,主持过癌症患者团体心理咨询并发表相关论文。第一作者发表论著十余篇,参与多项重大科研课题研究。人卫版高职高专《核医学》教材执行编辑,《核医学实习与实训指导》副主编。交大新华临床医学院核医学教研室及住院医师规范化培训核医学基地管理及教学主要负责人;交大医学院硕博指导老师;核医学出站考试上海地区考官;核医学专科医师培训指定教师。曾入选上海交大医学院“百人计划”;2008-2009年公派美国费城儿童医院访问学者;2015-2016年日本名古屋南山大学研修学者。
甲亢131I治疗:131I治疗甲亢已有70多年历史,国内外大量临床应用证明,131I治疗甲亢具有疗效确切、简便安全、复发率低等优点,在北美地区,131I治疗已成为甲亢首选治疗方法。多数患者可获一次性治愈,131I药物无色无味,口服简单,费用低。副作用甲减容易用优甲乐完全满意替代。131I治疗特别适用的情况包括:功能自主性甲状腺腺瘤、复发性甲亢、甲状腺肿大明显、伴糖尿病、甲亢心、甲亢突眼、肌无力、甲亢性精神病、抗甲状腺药物副作用(白/粒细胞下降、药物性肝损、皮疹)等。甲状腺癌131I治疗:分化型甲状腺癌术后131I治疗是该肿瘤标准化治疗方案的组成之一。能够摄取131I的病灶可被治愈或控制,并可以消除隐性微小灶。该治疗需要多疗程,但每一疗程只需要服用一次131I药物。其较少一般放化疗副作用,是一种“古朴”的靶向治疗方式。肿瘤骨转移核素治疗:89Sr、153Sm-EDTMP对多种恶性肿瘤骨转移均有效。89Sr一次用药止痛效果可维持3-12月;没有疼痛的患者也可以预防和延缓骨痛的发生;部分病灶可以缩小或消失。骨质疏松、骨关节炎、类风关“云克”特色治疗:[99Tc-MDP]锝-亚甲基二磷酸盐注射液被认为是非放射性新药,具有独特的作用机理。99Tc具有清除自由基功能,从而调节免疫机能;MDP具有消炎镇痛、抑制破骨及促进成骨作用。由于该药物具有较好的安全性,对于骨质疏松可以进行多疗程强化治疗;其缓解骨关节疼痛有效率高;联合常规药物治疗类风关已有大量临床案例。
“微小强回声灶”是什么鬼?答:结节内直径小于0.5~2mm(不伴声影;大小标准尚未统一)强回声。“微小强回声灶”都是钙化吗?答:不都是。多数是微钙化,但也有可能是胶质结晶/钙化。胶质结晶/钙化,多为良性:胶质结晶或胶质钙化多见于囊性结节,多数伴有彗星尾征。可以认为强回声灶伴彗星尾征是胶质凝聚的表现,多存在于良性结节。微钙化,多为恶性信号:微钙化常见于甲状腺乳头状癌(40~50%的乳头状癌结节伴有微钙化,其诊断特异性可达80~90%),需要高度警惕。粗钙化与微钙化相对的是粗钙化。粗大钙化对恶性的提示价值较小,但仍高于未见钙化的情况。周边分布的粗钙化恶性可能性高于结节内部分布。鲤大夫微言:超声的微小强回声或强光点不一定都是钙化所致。如结节小于1cm,即使有钙化,也可以观察随访,静观其变。本文系李佳宁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
超声检出甲状腺结节的几率非常高(68%),但大多数超声结节是良性,即使恶性也多表现为惰性或非侵袭性生长。所以为避免过度诊断和过度手术,结节的评估非常重要。2017年美国ACS(放射性学会)对TI-RADS(甲状腺影像报告和数据系统)做出了最新说明(白皮书),用于对甲状腺结节超声后的评估和后续指导。A、根据甲状腺超声表现的5个方面进行评分(TI-RADS分级)根据以上5项总得分,把TI-RADS分为5级:TR1(0分),TR2(2分),TR3(3分),TR4(4-6分),TR5(7分或以上)。B、结节大小结节大小测量非常重要,应测量上下、前后、左右径(3径),并采用最大径作为评估标准。评估结合患者的TR等级和结节最大径,决定进行FNA(细针穿刺)或继续随访,见下图。评论:可见ACS推荐对大于0.5cm的结节进行评估,更小的和没达到TR级别穿刺标准的则进行随访。随访ACS推荐5年随访期,根据TR级别安排随访间隔。5年中复查结节大小无变化,则良性可能性非常大,如果复查结节有增大或TR级别提高,则需要继续复查。穿刺结节数目穿刺结节的数目不超过2个,首选穿刺TR级别高的,大小不是最主要的穿刺选择标准。TR分级中超声表现的说明1、结构囊性基本上是良性。海绵状/多囊样/蜂窝状多为良性。混合型结节。实性为主:囊性成份<50%;囊性为主:囊性成份>50%。实性结节:全为实性。评论:越“结实”越凶恶。2、回声无回声:囊性,0分。极低回声:低于颈前肌群,又非囊性,3分。低回声:低于甲状腺实质等回声:等于甲状腺实质高回声:高于甲状腺实质评论:如非囊肿,越“低迷”越阴险。3、形状(纵横比;A/T)<1,0分;>1,3分。评论:站着的是嫌犯,躺着的没恶行。4、边缘光滑或边界难区分的,0分。边界不规则或呈分叶状,2分。结节甲状腺外侵犯(广泛外侵或局限性外侵),3分。评论:想想天安门旗手营地前树上的柿和掉地上的柿!5.强回声灶“大彗星尾征”。多见于囊性成分为主的甲状腺结节,0分。内部粗大钙化型。即实质性结节内强光斑(为片状,斑块状、团块状强回声),常伴声影,文献报道恶性风险不一,计1分。环形或周边粗大钙化型。肿块周边蛋壳样,或沿周边分布的较大钙化,文献报道该类结节与恶性有较强相关性,计2分。小的强回声灶。细小钙化,一般不伴声影。在实性结节中,可能是乳头状癌的微小钙化灶,被认为是高度可疑恶性的,计3分。评论:城中的小丐和城边的老丐,僵尸游戏中的僵尸博士和抛跳小僵尸;步步为营的铁桶僵尸容易对付。参考文献ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology. 2017;14:587-595.本文系李佳宁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
[枯燥的说明书也可以拿来把玩一番!]最近重新温习左甲说明书,她的一些小姿势值得解读一下,因为她对甲癌甲减太重要了,懂她可以让伙计们用起来更有信心!也许——更轻松!1、非天生救星——脱碘转化:左甲成分为T4,其不能直接产生生理作用,而需要在体内经过脱碘、转化为三碘甲状腺原氨酸(T3),与T3受体结合发挥生理作用。所以左甲又被称为“T3激素原”。小问题是:如果绿灯侠没有绿灯了会怎样?相当于问如果左甲没有脱碘酶会怎样?2、High:服药后5-6小时达到血浆高峰。讨论:这可能决定了服药时间以清晨为主。不过如果已达到稳定的血药浓度,睡前服药也可以吧!睡前服药的伙计可以来分享下。3、平稳状态:左甲的血浆半衰期约为7天,连续服药后,4-5个半衰期(即相当于4-5周)后达到稳定血药浓度。结论:这是开始服用或调整药物剂量后,医生要求患者复查以验证剂量的时间——4-6周。4、停药后清除:按半衰期7天计算,5个半衰期后清除95以上(可认为已全部清除),结论是5周后全部清除。小疑问:甲减患者半衰期更长,可达到8-10天。小姿势:甲癌碘131治疗前停药要求是TSH>30,为达到该要求,首次治疗要求停左甲4周以上;而经过首次清甲治疗的患者,通常停药2-3周即可达到标准。继续小疑问:可以个性化设定停药时间吗?停药时间尽量短以减轻甲减不适反应和延长抑制治疗时间。但是一个顽固的问题是,碘131药物不是可以随时随地得到的,所以即使某患者2周以后TSH即达到50以上,如果没有药,也还是要等待。故曰:医学不能脱离现状。5、吸收影响因素:在小肠吸收,吸收率50-80%。记得一位患者要服用4.5片左甲,是否因为疏忽了该因素——胃肠疾病及其治疗药物影响。制酸药、胃黏膜保护药、慢性胆囊炎药物。6、食物:牛奶、豆浆、钙剂影响大,这些长期用的药食物要改变服用习惯。其它食物影响有限,暂不考虑。7、乳糖不耐受。同牛奶(乳糖)不耐受一样。优甲乐含有乳糖成分。这个是以前没有特别留意过的。提醒:如果喝牛奶后胃肠不适、腹泻,则可能服用左甲也会出现相同表现。8、无效或低效。临床上超过3片(150ug)左甲的患者很少,如果有,要考虑如下因素:2假药;药物失效过期或高温;2检讨服药时间;2吸收方面疾病和影响药物;2特殊情况:ü甲状腺激素抵抗综合征。如脱碘酶异常。这个首条见过了。说明下对策:脱碘酶异常只发生在甲状腺全切患者,其引起T4转化T3障碍。诊断方法是将部分L-T4替换为甲状腺片,因其含T3,如果反馈性降低TSH,则可以确定。ü单纯性垂体对T3反应差。最近门诊一位甲减准妈妈长期服左甲,甲功很好,孕后TSH高达20,但是T3T4是高的,是否与此有关还需要随访和查阅文献。9、过量。T3升高较T4升高更为可靠。讨论:因为甲癌抑制治疗通常要求左甲微过量,所以监测上以TSH和T3为主可能更为可靠。问题:根据大量患友的反馈来看,过量抑制的现象很普遍。10、存放:25度干燥环境,有效期2年。讨论:夏天需要放在冰箱内吗?我看不需要,高温下合成的药物,普通35度的气温,如果环境干燥,不太会失效。事实上身边携带的药物也难以做到始终放在冰箱内;冰箱内药物如反复拿取,更容易受潮分解。如果莫名屯了一堆货,可以放冰箱。11、不良反应:心脏:心绞痛、心律失常、心悸;神经精神:兴奋、不安、失眠、潮红、震颤、肌肉痉挛;代谢:体重减轻;胃肠:腹泻、呕吐。12、过敏反应:极少。有皮疹瘙痒呼吸道等报道。讨论:但凡药物皆可能有过敏反应,左甲是其中罕见过敏报道的。鲤大夫微言What! 读来要吐!反正鲤已经吐过了。医生都是这么吐过来的!
1、大小。单纯增大不是恶性特征,但如果复查持续增大,强烈提示为转移性淋巴结。2、形态。正常淋巴结一般呈长椭圆型,恶性者变为近圆形(长短径比值小于2(L/T<2)。3、微钙化(≤1mm钙化灶)。甲状腺乳头状癌淋巴结转移钙化率高。4、皮质内高回声:甲状腺球蛋白的沉积常表现为高回声,是甲状腺乳头状癌的特征性表现;5、皮质内无回声:超声中显示为无回声或回声透亮区(囊性坏死),提示肿瘤细胞的浸润导致液化性坏死。6、周边型血流信号。为恶性淋巴结外周皮质异常增生,提示意义较强。正常淋巴结为门样血流或乏血流。7、边缘锐利。恶性淋巴结边界不清提示被膜外浸润。8、周边软组织水肿及淋巴结融合成团通常是结核性的。总结:圆、钙、回声高或无、周边血流提示恶性倾向,复查短期增大也可疑!鲤大夫微议甲癌术后最常用超声检查颈部淋巴结情况,但超声受判断者经验影响,准确度差别很大。且目前的超声征象缺乏足够的循证医学证据。甲癌单纯颈部淋巴结转移进展缓慢,通常不影响生存率,不用杯弓蛇影,心怀恐惧。温柔癌,可以相安相处!
单叶还是双叶切除?医生常常交待不清,患者更为百般纠结,但以下原则可以掌握:1、<1cm + 无腺外侵犯及淋巴结转移 →→→单叶切除2、1-4cm + 无腺外侵犯及淋巴结转移 →→→单叶/近全切/全切。(根据家族史、患者意愿、基因检测等)3、>4cm + 有腺外侵犯,伴淋巴结转移或远处转移 →→→全切或近全切除。(只要>1cm(无论是否转移),就要甲状腺全切的信条已经被新的指南改变了!)甲状腺癌做颈部淋巴结清扫吗?1、原发灶小 + 无淋巴结转移 →→→不清扫;2、原发灶处于进展期 + 伴侧颈部淋巴结转移 →→→预防性中央区淋巴结清扫;3、明确中央区淋巴结转移 →→→中央区淋巴结清扫。【以上内容主要根据2015新版美国甲状腺协会(ATA)指南】鲤大夫微言没有完美的方案,但至少为决定找出个理由先;坦然接受手术,同时避免过度手术。
甲状腺抑制治疗即通过口服左甲状腺钠片(优甲乐或雷替斯等)抑制降低TSH值,达到替代甲状腺功能和抑制癌细胞生长的双重目的。口服优甲乐后TSH应达到以下标准:初期(术后1年或碘131治疗期间)——苛刻的标准低危:0.1—0.5mU/L;高、中危:<0.1mU/L。随访期(术后5-10年)——对低、中危稍放松甲状腺术后碘治疗后低危:0.5—2mU/L中危:0.1—0.5mU/L高危:<0.1mU/L低危+TG极低,0.5—2mU/L低危+TG较低,0.1—0.5mU/L安定期(5-10年后)——低危者全解放:低危:普通替代治疗;中、高危:终身抑制。以上是理想版,现实比理想复杂!所以——适合中国国情的现实性策略:① 实际情况中,危险度难以准确区分,不能死磕标准。② 中外标准有别,不同公司试剂的TSH值也存在差异,专业医师应该了解这些差异。③ 术后1年(初期)严格调控TSH值,其后5-10年(随访期)可以适当放宽。④ 优甲乐血药浓度稳定,患者可以根据情况制定简单易行的口服剂量,实现精细调节。⑤ 不过度抑制,因为长期微甲亢状态也有明确不良影响。【以上内容主要根据2015新版美国甲状腺协会(ATA)指南】鲤大夫微言:甲状腺素抑制治疗由5年前的无人领悟,到如今又出现普遍的过度抑制。谨记:过犹不及!
甲癌癌基因检测的目的?1、提供诊断依据。细针穿刺鉴别甲状腺结节良恶性最可靠,但有20-30%无法明确诊断。癌基因检测可以提供增多的诊断依据。2、提供手术方案依据。细针穿刺已明确的患者,提供手术方式选择的依据:如甲状腺全切或半切?是否淋巴结清扫?3、提供靶向治疗依据。手术切除不全、碘131治疗抵抗(DTCs)、髓样癌(MTC)、未分化癌(ATC)。甲癌存在哪些癌基因?l70%PTC存在BRAF、RAS、RET/PTC癌基因。l70%FTC发现了RAS、PAX8/PPARc癌基因。l低分化、未分化癌可见TP53、CTNNB1癌基因。1、BRAF基因突变lBRAF癌基因通过点突变而被激活。l40-45%的乳头状癌会发生BRAFV600E突变。lBRAF基因突变与以下相关:淋巴结转移、甲状腺外扩散、疾病晚期、复发、碘131治疗抵抗。l术前BRAF阳性推荐全切。lBRAFV600E是预测中央区淋巴结转移的可靠方法。l用于早期甲癌和微灶癌(是否扩大甲状腺切除;术后是否碘131治疗)2、RET/PTC基因重排l年轻患者或辐射暴露可能导致RET/PTC基因变异增加。l组织类型:RET/PTC1在经典型PTC中常见;RET/PTC3在实体亚型(具有高侵袭类型)中常见;l预后:RET/PTC1可能提示淋巴结转移风险l低分化或未分化癌中RET/PTC变异未表现出增加。3、RAS点突变lFNAB细胞学未明确的标本常是因为RAS基因突变。lRAS在甲状腺良恶性肿瘤中都存在。lRAS可以作为癌细胞亚型的一个标记,提示分化良好但可能有潜在转移及癌灶去分化趋势。4、PAX8/PPARc基因重排PAX8/PPARc多发生在年轻患者。靶向治疗用于难治性甲癌(碘131抵抗、手术达不到治愈标准等)索拉菲尼:lFDA2013年批准用于治疗复发、转移、碘131治疗抵抗的DTC(基于417例多中心临床试验)。l无完全缓解;部分缓解率0.5-21%,次稳定率约30-60%,次进展率20%。帕唑帕尼l治疗效果尚不明确,目前多强调联合治疗(与紫杉醇等)凡德他尼lFDA2011年批准用于甲状腺髓样癌Cabozantinib(XL 184)lFDA2012年批准用于甲状腺髓样癌。其它尚处于早中期临床试验阶段药物Lenvatinib舒尼替尼莫特塞尼阿西替尼鲤大夫微言l目前较为常用的是BRAFV600E突变检测。检测所用标本采用细针穿刺或手术取得的组织。l甲癌基因检测在甲癌诊治方面的作用已经有较多的研究,并支持癌基因的辅助诊断作用,但由于尚未得到大规模的循证数据的可靠验证,所以尚未纳入各国诊治指南l靶向治疗药物国内部分医院已在使用,多处于后期临床试验阶段。
【美国甲状腺协会(ATA)分化型甲状腺癌诊治指南(2015版)】的解析该指南针对甲状腺手术以后的患者,病理诊断为分化型甲状腺癌(即乳头状或滤泡状类型)。复发危险度分为三组:低危、中危、高危低危组——为乳头状癌且同时符合以下6个条件:1、已经完全切除肿瘤原发灶(原发灶局限在甲状腺内)2、(术中及病理)未见甲状腺包膜外侵犯和转移3、无侵袭性组织学表现(高细胞、柱状细胞、钉状细胞等癌细胞)4、无血管侵犯5、颈部淋巴结转移,但无临床阳性表现,或符合(数量≦5个+最大径≦2cm)6、碘131治疗后显像,提示未见甲状腺外转移灶摄碘显影。7、属于以下病理类型:单灶或多灶乳头状微灶癌(直径小于1cm)腺内滤泡型乳头状癌滤泡状癌包膜受侵,但没有血管侵犯、或(镜下、非肉眼)伴有血管侵犯但≦4处。鲤大夫解析1、无转移、无外侵(包膜外及甲外、血管);2、微灶癌即使多灶也属于低危;3、有转移的一种情形:颈部小淋巴结(2cm)转移但数量少(5个以内)4、病理:滤泡型乳头状癌危险度低。 滤泡状癌的血管侵犯信息是重要依据。一些侵袭性癌细胞类型危险度提升。中危组——符合以下任一情形1、镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织(肌肉、气管、食管、神经、血管等)2、碘131治疗后显像,提示颈部有转移灶摄碘灶。3、病理:侵袭性组织学表现(高细胞、柱状细胞、钉状细胞等癌细胞)4、病理:乳头状癌+血管侵犯5、淋巴结转移(颈部):临床阳性,或病理阳性淋巴结最大径<3cm+数量>5个。6、乳头状微灶癌为多灶+甲状腺外突破鲤大夫解析1、有转移的三种情形:(镜下)局部甲状腺外组织侵犯(还在偷偷摸摸阶段);碘显像有且仅有颈部转移灶摄碘;颈部淋巴结转移数量多且中等大(2-3cm)。2、病理类型是侵袭性的(见前)。3、乳头状+血管侵犯(乳头状一般不容易血行转移,如出现说明侵袭性较强)。高危组——符合以下任一表现1、(术中或病理组织切面大体观)肉眼见肿瘤侵犯甲状腺外组织;2、手术切除不完全;3、肺、骨等远处转移;4、HTG(甲状腺球蛋白)提示远处转移;5、颈部淋巴结转移(病理阳性)+最大径≧3cm;6、滤泡状癌+镜下血管侵犯>4处鲤大夫解析1、有转移的四种情形:肉眼见局部转移(明目张胆了);显像见肺骨转移;颈部有大淋巴结(≧3)转移;HTG高提示远处转移(残甲清除后的特异性甲癌指标)。2、手术切除不完全(说明分离困难,是危险度高的征象)。3、滤泡状癌容易血行转移,病理提供血管侵犯信息重要。鲤大夫总结一、判断依据:要得到准确的危险度分层结果,需要以下资料,这些资料的获得多数依赖于手术医生和病理报告提供的信息:1、手术医生提供(肉眼下):原发灶大小、数量、包膜、被膜(内外)、周围组织(肌肉、脂肪、气管、食管血管、筋膜、神经等)2、病理报告提供(肉眼及镜下):原发灶大小、数量、组织类型及亚型、包膜、被膜(内外)及周围组织侵犯二、判断难度:对于不具备医学背景患者,该指南专业性较强,尤其对于不同医院手术描述方式和病理报告方式及详细程度均差异很大,理解上存在障碍,而一些必要的信息也可能难以获得。三、增补说明病理类型:乳头状癌占甲癌80%以上。其主要的亚型分为经典型(C-PTC)、滤泡型(FV-PTC)、高细胞型(TC-PTC)。高细胞型较少,但侵袭性最强;经典型最多见。目前一项综合了6千多例患者的研究(美国霍普金斯大学医学院)表明,三者的侵袭性强度比较是TC-PTC>C-PTC>FV-PTC。是否碘131治疗(此处仅为简述)?高危组——强烈建议碘治疗;低危组——一般不建议碘治疗。中危组——可以考虑,但非强烈推荐,需要专业医生综合更多个性化信息。
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